病历封存到底该找谁、怎么说、被拒怎么办?
真遇到医疗纠纷,先记住三件事:复制病历和封存病历是两项要求,最好同时书面提出;封存时要由医患双方共同确认;封存资料通常由医院保管,患者应当拿到盖章的病历复制件、双方签字或盖章的封存清单以及申请回执。
先找哪个部门
白天先找医院的医患关系办公室、医疗纠纷办公室、统一投诉管理部门或医务处。病历已经归档的,再由这些部门协调病案室。夜间或节假日直接找医院总值班,要求联系医务处值班人员或有权限的管理人员。
二级以上医院应当设置医患关系办公室或者指定统一投诉管理部门。医院实行首诉负责制,你首先找到的部门不能办理时,应当把你引导到承办部门,不能让你在各科室之间来回找人。
去医院前准备什么
去医院前准备好患者身份证、就诊卡、门诊号或住院号、两份书面申请和病历目录。由代理人办理的,还要准备双方身份证和授权委托书;患者已经死亡的,需要死亡证明、近亲属或法定继承人的身份证明和关系证明。
第一步:正式提出申请
可以直接说:
“我是患者××本人/患者的授权代理人。我们对×年×月×日至×月×日在贵院×科的诊疗过程存在争议。现依据《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条、第二十四条,正式申请复制并封存与本次诊疗有关的病历资料。请立即登记,告知承办部门,并在我的申请副本上注明收件时间、经办人和受理编号。”
申请准备两份,一份交医院,一份要求医院签收后自己保存。
第二步:逐项确定病历范围
不要只写“全部病历”,应当列出门急诊病历、入院记录、首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、护理记录、体温单、长期和临时医嘱、医嘱执行记录、检验报告、医学影像、病理资料、手术及麻醉记录、各类知情同意书、抢救记录、出院记录、医疗费用明细,以及与本次诊疗有关的其他病历资料。
核对时可以说:
“请按照病历名称逐项核对,在清单中注明每一项的页数、时间范围、影像或电子载体数量。尚未完成的,请写明‘尚未完成、待补充封存’,不要只用‘全套病历’四个字代替明细。”
病历还没写完,也可以先封存已经完成的部分。后续病历按照规定完成后,再进行补充封存。
第三步:申请复制病历
可以说:
“我同时申请复制清单所列的病历资料。请在我或者患者近亲属在场的情况下复制,双方核对无误后,在复制件上加盖医疗机构证明印记。尚未完成的病历,请先复制已经完成的部分,后续再补充复制。”
拿到复制件后,要核对患者姓名、住院号、病历页数、日期和项目是否连续。尤其注意病程记录、会诊记录、护理记录、手术记录、麻醉记录、医嘱和执行记录有没有缺失。影像检查还要确认拿到的是检查报告,还是同时包含原始影像资料。
医院可以按照公开标准收取病历复制工本费。
第四步:医患双方共同确认并封存
封存时,医院有权限的代表和患者一方都要在场。双方共同核对材料后,在封存位置签字或盖章,注明封存日期和材料编号。有多个封存袋的,每袋应当分别编号。
可以说:
“请安排医院有权限的代表与我共同核对材料。核对无误后,请双方在封存处签字或者盖章,注明封存日期和材料编号。尚未完成的部分,请写入待补充清单,完成后再通知我共同封存。”
国家没有规定所有医院必须使用同一种封存条、档案袋或粘贴方式。真正重要的是双方在场、共同确认、完成签封并留下清单。
第五步:拿到详细的封存清单
清单应当尽量写明患者姓名、病案号、住院号、科室、诊疗日期、每项病历名称、页数或数量、内容截止时间、电子或影像载体数量、封存袋编号、封存日期、经办部门和待补充项目。
可以说:
“请依据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十四条开列逐项封存清单,由医患双方签字或者盖章,各执一份。我的这一份请现在交给我,不能只留在医院,也不能只给一张写着‘全套病历’的笼统收条。”
如果清单存在缺项,可以在签名前手写:
“患方仅确认实际见到并列明的材料,不确认本次病历已经完整。以下项目尚未提供/尚未完成:……。患方保留要求补充复制、补充封存和核对完整性的权利。”
材料明显缺失时,不要直接签署“病历齐全、无异议”。
医院推诿或拒绝时怎么说
如果医院说“这里不管”
可以说:
“医院实行首诉负责制。如果贵部门不能直接办理,请现在把我引导至统一投诉管理部门、医患关系办公室或者医务处,请不要让我在各科室之间反复寻找。”
如果医院说“病历没有写完,不能封存”
可以说:
“条例第二十四条明确规定,病历尚未完成的,应当先封存已经完成的部分;病历按照规定完成后,再封存后续完成部分。请先办理已完成部分,并在清单中列明截止时间和待补项目。”
如果医院说“必须等出院”
可以说:
“请说明这一要求的具体法规依据。条例没有把出院列为封存已完成病历的前置条件。患者仍在治疗的,可以封存已经完成的部分,后续完成部分再补充封存。”
如果医院说“必须法院、卫健委或者鉴定机构通知”
可以说:
“条例第二十四条规定,发生医疗纠纷需要封存病历时,由医患双方在场进行,并没有把起诉、鉴定或者第三方通知列为前置条件。请受理我的书面申请;如认为不能办理,请书面说明依据。”
如果医院只给出院记录,不给病程、护理、手术等资料
可以说:
“《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条列明了患者有权查阅、复制的病历范围。请逐项处理我的申请。如果拒绝其中某一项,请在回执中写明具体项目和法律依据,不要只作口头答复。”
如果医院拒绝提供封存清单
可以说:
“封存清单是条例规定的程序。医院应当开列清单,由双方签字或者盖章并各执一份。请立即补开;如拒绝,请把拒绝决定和理由书面交给我。”
如果医院拒绝接收申请
可以说:
“请在我的申请副本上注明‘拒绝接收’,写明拒绝理由、经办部门、经办人和时间。如果不能出具,请告知医院公开的投诉受理地址,我会通过医院投诉管理部门和书面邮寄方式正式提交。”
对方始终不收怎么办
对方始终不收,可以通过可查询签收情况的邮寄方式,把申请寄到医院法定地址,收件人写医院办公室、医务处或医患关系办公室。保留申请副本、寄件内容照片、运单和签收记录。
医院仍然拒绝办理时,先向医院统一投诉管理部门正式投诉,要求登记投诉编号。随后把申请书、回执、邮寄记录、拒绝时间、经办部门和缺失项目提交给属地卫生健康主管部门,请求调查并督促医院履行病历复制、共同封存和开列清单的义务。
拒绝为患者提供病历查阅、复制服务,或者未按规定封存、保管、启封病历,属于卫生健康主管部门可以依法处理的情形。
如果存在严重伤亡、病历明显缺失、疑似修改或者医院持续拒绝,不要只等待投诉结果。应尽快让医疗纠纷律师评估医疗纠纷调解、诉讼、法院调取病历和证据保全。封存现场不要抢夺原件、撕毁封条或阻碍正常诊疗,重点是把申请内容、递交时间、病历范围、医院答复和拒绝过程完整固定下来。